Liebe Patientin, lieber Patient,

Mit dem untenstehenden Formular können Sie sich für eine Corona-Impfung in unserer Praxis registrieren. Aus organisatorischen Gründen können wir Ihnen nicht sofort einen Impftermin geben.

  • Sie verwenden das untenstehende Formular, um sich in unserer Praxis für eine Corona-Impfung zu registrieren.
  • Bitte lesen Sie sich schon jetzt die erforderlichen Dokumente für die Impfungen durch. Sie können diese unter
    https://www.dr-dietz.info/html/corona_impfung_ha.html#aufklaerungsboegen
    herunterladen und ausdrucken.
  • Bitte bringen Sie folgendes zum Impftermin mit: Impfbuch, ausgefüllten Anamnese- und Einwilligungsbogen, Versichertenkarte

Wir melden uns bei Ihnen, sobald ein Termin zur Verfügung steht.

Vielen Dank

Ihre Praxis Dr. Dietz in Külsheim

Hinweis:

Wenn Sie bereits jetzt zu einer Priorisierungsgruppe gehören, die in den zentralen Impfzentren geimpft werden dürfen, können Sie auch dort direkt einen Termin vereinbaren. Weitere Informationen dazu finden Sie hier: https://www.116117.de/de/corona-impfung.php

Registrierung

Bitte hier den Namen des Hausarztes eintragen falls dieser vom impfenden Arzt abweicht

Sie finden die Informationen auf Ihrer Versichertenkarte

Bitte nutzen Sie das nachfolgende Textfeld um anzugeben...

  • wenn Sie zu einer priorisierten/besonderen Impfgruppe gehören (z. B. Lehrerinnen/ Lehrer, Erzieherinnen/Erzieher, Polizistinnen/Polizisten, Personen mit besonderen Vorerkrankungen, etc.)
  • bestimmte Allergien haben, die bei der Impfung berücksichtigt werden müssen
  • Kontaktperson einer pflegebedürftigen Person
  • wenn Sie darüber hinaus etwas zur Impfung mitteilen möchten


Meine Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Weitere Informationen zu der Verarbeitung finden Sie in der untenstehenden Datenschutzerklärung.


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Hinweis

Sie registrieren sich bei:
Dr. Dietz, Külsheim
Bronnbacher Str. 13
97900 Külsheim

Bitte wenden Sie sich an Ihre Praxis, wenn Sie nach der Registrierung Fragen dazu haben.
Telefon: (09345) 250
global.fax: (09345) 95061
E-Mail: praxis@dr-dietz.info
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