Registrierung

Sie können eine andere Person (Patient) registrieren, sofern Sie deren erziehungsberechtigte Person oder gesetzlicher Vertreter sind. Machen Sie bitte hier die Angaben zu dem Patienten, der geimpft werden soll:

Bitte hier den Namen des Hausarztes eintragen falls dieser vom impfenden Arzt abweicht

Bitte nutzen Sie das nachfolgende Textfeld um anzugeben...

  • wenn Sie zu einer priorisierten/besonderen Impfgruppe gehören (z. B. Lehrerinnen/ Lehrer, Erzieherinnen/Erzieher, Polizistinnen/Polizisten, Personen mit besonderen Vorerkrankungen, etc.)
  • bestimmte Allergien haben, die bei der Impfung berücksichtigt werden müssen
  • Kontaktperson einer pflegebedürftigen Person
  • wenn Sie darüber hinaus etwas zur Impfung mitteilen möchten

Bitte machen Sie folgende Angaben zu Ihrer Person:


Meine Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Weitere Informationen zu der Verarbeitung finden Sie in der untenstehenden Datenschutzerklärung.


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Hinweis

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Theramedicum Praxis Steinenberg, Dr. Höschele & Kollegen
Schorndorfer Str. 69
73635 Rudersberg

Bitte wenden Sie sich an Ihre Praxis, wenn Sie nach der Registrierung Fragen dazu haben.
Telefon: (07183) 6655
global.fax: (07183) 6464
E-Mail: praxis@praxis-steinenberg.de
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