Liebe Patientin, lieber Patient,

mit dem untenstehenden Formular können Sie sich für eine Corona-Impfung in unserer Praxis registrieren. Nachfolgend erklären wir wie es funktioniert:

  • Sie verwenden das untenstehende Formular, um sich in unserer Praxis für eine Corona-Impfung zu registrieren. 
  • Während des Registrierungsprozesses, wird Ihre E-Mail-Adresse überprüft. Damit möchten wir sicherstellen, dass wir Sie schnell und einfach erreichen können.
  • Sie werden dann automatisch von uns per E-Mail informiert sobald wir Ihne Termine anbeiten können. In dieser Information ist ein Link zu unserer Terminbuchung enthalten.
  • Über die Terminbuchung haben Sie dann die Möglichkeit einen für Sie passenden Termin verbindlich zu buchen. 
  • Im weiteren Verlauf informieren wir Sie über den Ablauf der Impfung in unserer Praxis, so dass Sie optimal darauf vorbereitet sind.
  • Falls Sie bereits eine erste oder vollständige Impfung erhalten haben geben Sie dies bitte unter "Externe Impfung" an. 
  • Den gewünschten Impfstoff können Sie im Registrierungsprozess auswählen. 

Bitte helfen Sie uns, gemeinsam mit Ihnen die Organisation der Impfung so effizient wie möglich zu gestalten. Nur so können wir in kurzer Zeit vielen Menschen zu einer Impfung verhelfen und die Pandemie so schnell wie möglich beenden. Vielen Dank

Ihre Theramedicum Praxis Steinenberg

Dr. Höschele & Kollegen

Corona-Registrierung

Sie können eine andere Person (Patient) registrieren, sofern Sie deren erziehungsberechtigte Person oder gesetzlicher Vertreter sind. Machen Sie bitte hier die Angaben zu dem Patienten, der geimpft werden soll:


Bitte hier den Namen des Hausarztes eintragen falls dieser vom impfenden Arzt abweicht



Sie sind bereits geimpft? Bitte geben Sie hier die bestehende(n) Impfung(en) an.


Bitte nutzen Sie das nachfolgende Textfeld um anzugeben...

  • wenn Sie zu einer priorisierten/besonderen Impfgruppe gehören (z. B. Lehrerinnen/ Lehrer, Erzieherinnen/Erzieher, Polizistinnen/Polizisten, Personen mit besonderen Vorerkrankungen, etc.)
  • bestimmte Allergien haben, die bei der Impfung berücksichtigt werden müssen
  • Kontaktperson einer pflegebedürftigen Person
  • wenn Sie darüber hinaus etwas zur Impfung mitteilen möchten

Bitte machen Sie folgende Angaben zu Ihrer Person:



Meine Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Weitere Informationen zu der Verarbeitung finden Sie in der untenstehenden Datenschutzerklärung.


Datenschutzerklärung anzeigen

Hinweis

Sie registrieren sich bei:
Theramedicum Praxis Steinenberg, Dr. Höschele & Kollegen
Schorndorfer Str. 69
73635 Rudersberg

Bitte wenden Sie sich an Ihre Praxis, wenn Sie nach der Registrierung Fragen dazu haben.
Ansprechpartner: Lea Veihl
Telefon: (07183) 6655
Fax: (07183) 6464
E-Mail: praxis@praxis-steinenberg.de
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