Liebe Patientin, lieber Patient,

mit dem untenstehenden Formular können Sie sich für eine Corona-Impfung in unserer Praxis registrieren.

  • Bitte füllen Sie dieses Formular nur dann aus, wenn Sie bereits bei uns in Behandlung waren.
  • Während des Registrierungsprozesses wird Ihre E-Mail-Adresse überprüft. Bitte vergessen Sie nicht,  auch eine Telefonnummer anzugeben.  Damit möchten wir sicherstellen, dass wir Sie schnell und einfach erreichen können.
  • Sobald wir Ihnen einen Impftermin anbieten können, werden Sie per mail informiert. Sie können dann einen Termin verbindlich buchen. In dieser mail wird Ihnen auch der verwendete Impfstoff mitgeteilt.
  • Leider landen immer wieder Termineinladungen im Spam-Ordner. Bitte kontrollieren Sie regelmäßig Ihre Postfächer.
  • Eine dringende Bitte: teilen Sie uns umgehend  per mail mit, wenn Sie nicht mehr an einem Impftermin interessiert sind. Das erleichtert unsere Arbeit erheblich.

Bitte helfen Sie uns, gemeinsam mit Ihnen die Organisation der Impfung so effizient wie möglich zu gestalten. Nur so können wir in kurzer Zeit vielen Menschen zu einer Impfung verhelfen und die Pandemie so schnell wie möglich beenden. Vielen Dank!

Ihre  Hausarztpraxis Ilsfeld

Hinweis:

Wenn Sie bereits jetzt zu einer Priorisierungsgruppe gehören, die in den zentralen Impfzentren geimpft werden dürfen, können Sie auch dort direkt einen Termin vereinbaren. Weitere Informationen dazu finden Sie hier: https://www.116117.de/de/corona-impfung.php

Registrierung

Bitte hier den Namen des Hausarztes eintragen falls dieser vom impfenden Arzt abweicht

Bitte nutzen Sie das nachfolgende Textfeld um anzugeben...

  • wenn der Patient zu einer priorisierten/besonderen Impfgruppe gehört (z. B. besondere Vorerkrankungen, besondere Berufsgruppe)
  • wenn bestimmte Allergien bekannt sind, die bei einer Impfung berücksichtigt werden müssen
  • Kontaktperson einer pflegebedürftigen Person
  • wenn Sie darüber hinaus etwas zur Impfung mitteilen möchten


Meine Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Weitere Informationen zu der Verarbeitung finden Sie in der untenstehenden Datenschutzerklärung.


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Hinweis

Sie registrieren sich bei:
Hausarztpraxis Ilsfeld
König-Wilhelm-Str. 74-76
74360 Ilsfeld

Bitte wenden Sie sich an Ihre Praxis, wenn Sie nach der Registrierung Fragen dazu haben.
Telefon: 07062 950 30
E-Mail: impfen@hausarztpraxis-ilsfeld.de
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