Liebe Patientin, lieber Patient,

mit dem untenstehenden Formular können Sie sich für eine Corona-Impfung in unserer Praxis registrieren. Aus organisatorischen Gründen können wir Ihnen nicht sofort einen Impftermin geben. Durch Ihre Registrierung helfen Sie uns den großen Ansturm zu bewältigen. Hierfür bedanken wir uns schon jetzt bei Ihnen. Nachfolgend erklären wir wie es funktioniert:

  • Sie verwenden das untenstehende Formular, um sich in unserer Praxis für eine Corona-Impfung zu registrieren.
  • Bitte füllen Sie dieses Formular nur dann aus, wenn Sie bereits bei uns in Behandlung waren.
  • Sie können das Formular auch dann ausfüllen, wenn Sie nicht zu einer aktuellen Priorisierungsgruppe gehören.
  • Während des Registrierungsprozesses, wird Ihre E-Mail-Adresse überprüft. Damit möchten wir sicherstellen, dass wir Sie schnell und einfach erreichen können. Die Überprüfung der E-mail kann einige Minuten dauern. Bitte sehen Sie ggf. auch in Ihrem spam-Ordner nach. Sie müssen Ihre E-Mail-Adresse innerhalb von 2 Stunden bestätigen.
  • Sobald wir Impfstoff für Ihre Priorisierungsgruppe zur Verfügung haben, werden Sie automatisch von uns per E-Mail informiert. In dieser Information ist ein Link zu unserer Terminbuchung enthalten. Bei den Terminen wird auch der Name des Impfstoffes genannt. Wenn Sie diesen Impfstoff nicht möchten, dann sehen Sie bitte von einer Terminbuchung ab! Wir können nur die Impfstoffe verwenden, die wir wöchentlich zugewiesen bekommen.
  • Über die Terminbuchung haben Sie dann die Möglichkeit einen für Sie passenden Termin (inklusive eines Termins zur 2. Impfung) verbindlich zu buchen.
  • Im weiteren Verlauf informieren wir Sie über den Ablauf der Impfung in unserer Praxis, so dass Sie optimal darauf vorbereitet sind.
  • Außerdem werden wir Sie vor Ihrem Termin automatisch daran erinnern.

Bitte helfen Sie uns, gemeinsam mit Ihnen die Organisation der Impfung so effizient wie möglich zu gestalten. Nur so können wir in kurzer Zeit vielen Menschen zu einer Impfung verhelfen und die Pandemie so schnell wie möglich beenden. Vielen Dank

Ihre Praxis Gemeinschaftspraxis Burkert und Herrmann

Hinweis:

Wenn Sie bereits jetzt zu einer Priorisierungsgruppe gehören, die in den zentralen Impfzentren geimpft werden dürfen, können Sie auch dort direkt einen Termin vereinbaren. Weitere Informationen dazu finden Sie hier: https://www.116117.de/de/corona-impfung.php

Registrierung

Bitte hier den Namen des Hausarztes eintragen falls dieser vom impfenden Arzt abweicht

Sie finden die Informationen auf Ihrer Versichertenkarte

Bitte nutzen Sie das nachfolgende Textfeld um anzugeben...

  • wenn Sie zu einer priorisierten/besonderen Impfgruppe gehören (z. B. Lehrerinnen/ Lehrer, Erzieherinnen/Erzieher, Polizistinnen/Polizisten, Personen mit besonderen Vorerkrankungen, etc.)
  • bestimmte Allergien haben, die bei der Impfung berücksichtigt werden müssen
  • Kontaktperson einer pflegebedürftigen Person
  • wenn Sie darüber hinaus etwas zur Impfung mitteilen möchten


In die Verarbeitung meiner Daten im Rahmen der Registrierung über ImpfTerminManagement.de und der weiteren Verwaltung eines Impfterminangebots willige ich ein. Meine Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Weitere Informationen zu der Verarbeitung finden Sie in der untenstehenden Datenschutzerklärung.


Datenschutzerklärung anzeigen

Hinweis

Sie registrieren sich bei:
Gemeinschaftspraxis Burkert und Herrmann
Meraner Weg 8
75365 Calw

Bitte wenden Sie sich an Ihre Praxis, wenn Sie nach der Registrierung Fragen dazu haben.
Telefon: (07051) 3471
Fax: (07051) 70843
E-Mail: praxis@burkert-herrmann.de
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