Liebe Patientin, lieber Patient,

 

BITTE BRINGEN SIE ZUR IMPFUNG DEN AUFKLÄRUNGSBOGEN UND DIE EINWILLIGUNG MIT!!

DEN LINK FINDEN SIE AUF DER PRAXIS HOMEPAGE.

mit dem untenstehenden Formular können Sie sich für eine Corona-Impfung in unserer Praxis registrieren. Aus organisatorischen Gründen können wir Ihnen nicht sofort einen Impftermin geben. Durch Ihre Registrierung helfen Sie uns den großen Ansturm zu bewältigen. Hierfür bedanken wir uns schon jetzt bei Ihnen. Nachfolgend erklären wir wie es funktioniert:

  • Sie verwenden das untenstehende Formular, um sich in unserer Praxis für eine Corona-Impfung zu registrieren.
  • Bitte füllen Sie dieses Formular nur dann aus, wenn Sie bereits bei uns in Behandlung waren.
  • Während des Registrierungsprozesses, wird Ihre E-Mail-Adresse überprüft. Damit möchten wir sicherstellen, dass wir Sie schnell und einfach erreichen können.
  • Sobald wir Impfstoff für Ihre Priorisierungsgruppe zur Verfügung haben, werden Sie automatisch von uns per E-Mail informiert. In dieser Information ist ein Link zu unserer Terminbuchung enthalten.
  • Über die Terminbuchung haben Sie dann die Möglichkeit einen für Sie passenden Termin verbindlich zu buchen.
  • Im weiteren Verlauf informieren wir Sie über den Ablauf der Impfung in unserer Praxis, so dass Sie optimal darauf vorbereitet sind.
  • Außerdem werden wir Sie vor Ihrem Termin automatisch daran erinnern.

Bitte helfen Sie uns, gemeinsam mit Ihnen die Organisation der Impfung so effizient wie möglich zu gestalten. Nur so können wir in kurzer Zeit vielen Menschen zu einer Impfung verhelfen und die Pandemie so schnell wie möglich beenden. Vielen Dank

Ihre Praxis Dr. Alice Kiefer

BITTE BRINGEN SIE ZUR IMPFUNG DEN AUFKLÄRUNGSBOGEN UND DIE EINWILLIGUNG MIT.

DEN LINK FINDEN SIE AUF DER PRAXIS HOMEPAGE.

VIELEN DANK

 

Registrierung



Bitte hier den Namen des Hausarztes eintragen falls dieser vom impfenden Arzt abweicht



Sie sind bereits geimpft? Bitte geben Sie hier die bestehende(n) Impfung(en) an.


Bitte nutzen Sie das nachfolgende Textfeld um anzugeben...

  • wenn Sie zu einer priorisierten/besonderen Impfgruppe gehören (z. B. Lehrerinnen/ Lehrer, Erzieherinnen/Erzieher, Polizistinnen/Polizisten, Personen mit besonderen Vorerkrankungen, etc.)
  • bestimmte Allergien haben, die bei der Impfung berücksichtigt werden müssen
  • Kontaktperson einer pflegebedürftigen Person
  • wenn Sie darüber hinaus etwas zur Impfung mitteilen möchten



Meine Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Weitere Informationen zu der Verarbeitung finden Sie in der untenstehenden Datenschutzerklärung.


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Hinweis

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Dr. Alice Kiefer
Vaihinger Str. 20
70567 Stuttgart

Bitte wenden Sie sich an Ihre Praxis, wenn Sie nach der Registrierung Fragen dazu haben.
Telefon: (0711) 711031
Fax: (0711) 711072
E-Mail: info@hausarzt-kiefer.de
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