Liebe Patientin, lieber Patient,

mit dem untenstehenden Formular dürfen Sie sich nur dann für eine Corona-Impfung in unserer Praxis registrieren, wenn Sie hier hausärztlich betreut werden. Aus organisatorischen Gründen können wir Ihnen nicht sofort einen Impftermin geben. Durch Ihre Registrierung helfen Sie uns den großen Ansturm zu bewältigen. Hierfür bedanken wir uns schon jetzt bei Ihnen. Nachfolgend erklären wir wie es funktioniert:

  • Sie verwenden das untenstehende Formular, um sich in unserer Praxis für eine Corona-Impfung zu registrieren.
  • Bitte füllen Sie dieses Formular nur dann aus, wenn Sie bereits bei uns in Behandlung waren.
  • Die Priorisierung wurde aktuell aufgehoben.
  • Während des Registrierungsprozesses, wird Ihre E-Mail-Adresse überprüft. Damit möchten wir sicherstellen, dass wir Sie schnell und einfach erreichen können.
  • Sobald wir Impfstoff zur Verfügung haben, werden Sie automatisch von uns über die Impfmöglichkeit informiert.
  • Im weiteren Verlauf informieren wir Sie über den Ablauf der Impfung in unserer Praxis, so dass Sie optimal darauf vorbereitet sind.

Bitte helfen Sie uns, gemeinsam mit Ihnen die Organisation der Impfung so effizient wie möglich zu gestalten. Nur so können wir in kurzer Zeit vielen Menschen zu einer Impfung verhelfen und die Pandemie so schnell wie möglich beenden. Vielen Dank

Ihre Praxis Dr. Christian Schwarzenberg

Corona-Registrierung



Bitte hier den Namen des Hausarztes eintragen falls dieser vom impfenden Arzt abweicht
Sie finden die Informationen auf Ihrer Versichertenkarte


Sie sind bereits geimpft? Bitte geben Sie hier die bestehende(n) Impfung(en) an.

Bitte nutzen Sie das nachfolgende Textfeld um anzugeben...
  • wenn Sie zu einer priorisierten/besonderen Impfgruppe gehören (z. B. Lehrerinnen/ Lehrer, Erzieherinnen/Erzieher, Polizistinnen/Polizisten, Personen mit besonderen Vorerkrankungen, etc.)
  • bestimmte Allergien haben, die bei der Impfung berücksichtigt werden müssen
  • Kontaktperson einer pflegebedürftigen Person
  • wenn Sie darüber hinaus etwas zur Impfung mitteilen möchten


Meine Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Weitere Informationen zu der Verarbeitung finden Sie in der untenstehenden Datenschutzerklärung.

Hinweis

Sie registrieren sich bei:
Dr. Christian Schwarzenberg, Hechingen
Obertorplatz 13
72379 Hechingen

Bitte wenden Sie sich an Ihre Praxis, wenn Sie nach der Registrierung Fragen dazu haben.
Telefon: (07471) 3313
Fax: (07471) 12662
E-Mail: chrschw@t-online.de
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