Liebe Patientin, lieber Patient,

mit dem untenstehenden Formular können Sie sich für eine Grippe-Impfung in unserer Praxis registrieren. Aus organisatorischen Gründen können wir Ihnen nicht sofort einen Impftermin geben. Durch Ihre Registrierung helfen Sie uns den großen Ansturm zu bewältigen. Hierfür bedanken wir uns schon jetzt bei Ihnen. Nachfolgend erklären wir wie es funktioniert:

  • Sie verwenden das untenstehende Formular, um sich in unserer Praxis für eine Grippe-Impfung zu registrieren.
  • Während des Registrierungsprozesses, wird Ihre E-Mail-Adresse überprüft. Damit möchten wir sicherstellen, dass wir Sie schnell und einfach erreichen können.
  • Sobald wir Impfstoff zur Verfügung haben, werden Sie automatisch von uns per E-Mail informiert. In dieser Information ist ein Link zu unserer Terminbuchung enthalten.
  • Über die Terminbuchung haben Sie dann die Möglichkeit einen für Sie passenden Termin verbindlich zu buchen.
  • Im weiteren Verlauf informieren wir Sie über den Ablauf der Impfung in unserer Praxis, so dass Sie optimal darauf vorbereitet sind.
  • Außerdem werden wir Sie vor Ihrem Termin automatisch daran erinnern.

Mit freundlichen Grüßen Praxis Dres. Schätzle

Grippe-Registrierung

Sie können eine andere Person (Patient) registrieren, sofern Sie deren erziehungsberechtigte Person oder gesetzlicher Vertreter sind. Machen Sie bitte hier die Angaben zu dem Patienten, der geimpft werden soll:

Bitte hier den Namen des Hausarztes eintragen falls dieser vom impfenden Arzt abweicht

Sie finden die Informationen auf Ihrer Versichertenkarte


Bitte nutzen Sie das nachfolgende Textfeld um anzugeben...

  • wenn Sie zu einer priorisierten/besonderen Impfgruppe gehören (z. B. Lehrerinnen/ Lehrer, Erzieherinnen/Erzieher, Polizistinnen/Polizisten, Personen mit besonderen Vorerkrankungen, etc.)
  • bestimmte Allergien haben, die bei der Impfung berücksichtigt werden müssen
  • Kontaktperson einer pflegebedürftigen Person
  • wenn Sie darüber hinaus etwas zur Impfung mitteilen möchten

Bitte machen Sie folgende Angaben zu Ihrer Person:



Meine Einwilligung kann ich jederzeit mit Wirkung für die Zukunft widerrufen. Weitere Informationen zu der Verarbeitung finden Sie in der untenstehenden Datenschutzerklärung.


Datenschutzerklärung anzeigen

Hinweis

Sie registrieren sich bei:
Praxis Dres. Schätzle
Möhringer Landstr. 5
70563 Stuttgart

Bitte wenden Sie sich an Ihre Praxis, wenn Sie nach der Registrierung Fragen dazu haben.
Telefon: (0711) 27313470
E-Mail: mail@praxis-vaihingen.de
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